Fisioterapia en la parálisis facial: recuperar el movimiento no consiste simplemente en hacer ejercicios

Cuando aparece una parálisis facial es normal que toda la atención se centre en una pregunta: ¿cuándo volveré a mover la cara?

Pero durante la recuperación hay otra pregunta igual de importante: ¿cómo queremos que vuelva ese movimiento?

Porque recuperar movimiento no significa únicamente conseguir que los músculos vuelvan a contraerse. También queremos recuperar coordinación, simetría, expresividad y función, evitando en lo posible que aparezcan patrones de movimiento no deseados.

Aquí es donde la fisioterapia especializada en parálisis facial puede desempeñar un papel importante.

¿Qué ocurre en una parálisis facial?

El nervio facial, o VII par craneal, controla gran parte de los músculos que utilizamos para expresarnos: cerrar los ojos, sonreír, fruncir los labios, elevar las cejas…

Cuando este nervio se lesiona o deja temporalmente de funcionar correctamente, los músculos de un lado de la cara pueden perder parcial o completamente su capacidad de movimiento.

Pero no todas las parálisis faciales son iguales. Pueden tener diferentes causas, diferentes grados de afectación y diferentes evoluciones. Por eso el tratamiento debe comenzar siempre con un diagnóstico médico adecuado.

¿Qué síntomas pueden aparecer cuando comienza una parálisis facial?

Una parálisis facial puede aparecer de forma bastante repentina. Algunas personas se despiertan y notan que una parte de la cara no responde con normalidad; otras perciben cómo los síntomas se desarrollan a lo largo de varias horas.

Lo más evidente suele ser la debilidad o pérdida de movimiento de un lado de la cara. Puedes notar que:

• una parte de la boca cae o la sonrisa se desvía;
• cuesta sonreír, enseñar los dientes, silbar o fruncir los labios;
• resulta difícil cerrar completamente un ojo;
• la ceja no se eleva igual y cuesta arrugar la frente;
• se escapa líquido por una comisura al beber;
• hablar o articular determinados sonidos resulta diferente;
• el ojo está más seco o, paradójicamente, lagrimea más;
• aparecen cambios en el gusto;
• algunos sonidos resultan especialmente fuertes o molestos en el lado afectado;
• existe sensación extraña, pesadez o «acorchamiento» de la cara;
• puede aparecer dolor alrededor del oído o detrás de él.

No todas las personas presentan todos estos síntomas y su intensidad puede ser muy diferente.

Aunque algunos pacientes describen la cara como «dormida», la sensibilidad general de la cara depende fundamentalmente de otro nervio, el trigémino o V par craneal, que es el que recoge gran parte de la sensibilidad de la cara y de la mandíbula. Lo explicamos con más detalle en la guía sobre el dolor de mandíbula y ATM.

Si me ocurre de repente, ¿debo acudir al médico?

Sí.

Una debilidad facial de aparición repentina necesita valoración médica.

Esto es especialmente importante porque una alteración del movimiento facial también puede aparecer en un ictus u otros problemas neurológicos, y el propio paciente no tiene por qué saber diferenciarlos.

Si además de la asimetría facial aparecen debilidad o pérdida de sensibilidad en un brazo o una pierna, dificultad repentina para hablar o comprender, alteraciones importantes de la visión, pérdida de equilibrio, confusión u otros síntomas neurológicos de aparición brusca, se necesita atención médica urgente.

También es importante consultar si aparecen vesículas o lesiones dolorosas alrededor del oído, dolor intenso de oído, pérdida auditiva o vértigo, porque pueden orientar hacia otras causas de parálisis facial.

Y si el ojo no puede cerrarse completamente debemos prestarle especial atención desde el principio. La dificultad para cerrar el párpado puede dejar la superficie ocular desprotegida, por lo que la protección ocular es una prioridad durante la fase inicial.

Primero necesitamos saber por qué ha dejado de moverse la cara. Después podremos decidir cómo acompañar su recuperación.

¿Todas las parálisis faciales son parálisis de Bell?

No.

Existen diferentes causas de parálisis facial periférica y diferenciarlas es importante porque el tratamiento y la evolución pueden ser distintos.

La parálisis de Bell es una parálisis facial periférica aguda que se considera idiopática: aparece sin que podamos identificar con certeza una causa concreta.

Aunque su mecanismo todavía no se conoce completamente, una de las hipótesis más estudiadas es la reactivación de virus latentes, especialmente el virus herpes simple tipo 1, que podría participar en la inflamación del nervio facial. Esta asociación se ha estudiado durante décadas, pero no debe interpretarse como la causa demostrada de todos los casos de parálisis de Bell.

Otras parálisis faciales sí pueden tener una causa identificable. Por ejemplo, la reactivación del virus varicela-zóster puede producir un síndrome de Ramsay Hunt.

También existen parálisis asociadas a traumatismos, cirugías, enfermedad de Lyme en determinadas regiones, procesos inflamatorios y otras lesiones que afectan al recorrido del nervio facial.

Además, una alteración del movimiento de la cara puede tener un origen central, como ocurre en determinadas lesiones neurológicas.

Por eso no debemos asumir automáticamente que una cara que deja de moverse es una parálisis de Bell.

¿La mayoría de las parálisis de Bell se recuperan?

En general, el pronóstico de la parálisis de Bell es favorable, aunque la evolución puede ser muy diferente entre personas.

Muchas recuperan completamente la función facial. La gravedad inicial también importa: cuanto mayor es la afectación inicial del nervio, mayor puede ser el riesgo de una recuperación incompleta o de desarrollar secuelas.

Por eso no deberíamos comparar la recuperación de dos personas simplemente porque ambas tengan el diagnóstico de «parálisis de Bell».

¿Cuánto tiempo tarda en recuperarse una parálisis de Bell?

No existe una fecha exacta.

Muchas personas comienzan a observar los primeros signos de recuperación durante las primeras semanas y continúan mejorando progresivamente durante los meses siguientes.

Los primeros meses son especialmente relevantes para valorar la evolución.

Pero es importante entender algo: seis meses no son una fecha límite.

Llegar al sexto mes no significa que necesariamente haya terminado todo el margen de recuperación o de mejora funcional.

En las parálisis más graves la evolución puede ser más lenta y pueden persistir determinadas secuelas.

Por eso utilizamos el tiempo como una parte de la valoración, pero nunca como el único criterio para establecer el pronóstico.

¿Y qué ocurre si pasan los meses y la cara no recupera completamente?

Aquí empieza otra parte muy importante de la rehabilitación facial.

Después de una lesión nerviosa importante, la cara puede recuperar movimiento pero hacerlo de una manera diferente a como lo hacía anteriormente.

Pueden quedar debilidad residual, asimetrías, sensación de tensión, rigidez o sincinesias.

Y esto cambia nuestros objetivos.

En las primeras fases estamos pendientes de la recuperación del nervio y de la aparición progresiva del movimiento. Cuando existen secuelas, empezamos a preocuparnos cada vez más por la calidad y el control de ese movimiento.

Por eso una persona que lleva seis meses, un año o incluso más tiempo con una parálisis facial no debería asumir automáticamente que ha pasado demasiado tiempo para trabajar sobre sus secuelas.

Entonces, ¿para qué sirve la fisioterapia?

El objetivo de la fisioterapia facial no es obligar a un nervio lesionado a regenerarse más rápido haciendo cientos de ejercicios.

La rehabilitación busca trabajar sobre aspectos como la función facial, la coordinación, la calidad del movimiento y el control neuromuscular.

La evidencia disponible encuentra resultados favorables del ejercicio facial tanto en etapas tempranas como en casos crónicos, aunque existe heterogeneidad entre los protocolos y todavía necesitamos estudios de mayor calidad.

Por eso no existe una única tabla de ejercicios válida para todas las parálisis faciales.

¿La rehabilitación es igual durante todo el proceso?

No.

La rehabilitación debe adaptarse a cómo se encuentra la cara en cada momento, al grado de recuperación y a los problemas que presenta cada persona.

Cuando existe muy poco o ningún movimiento voluntario, el objetivo no es realizar cientos de repeticiones intentando fortalecer una musculatura cuya activación depende de la señal nerviosa.

A medida que comienza a regresar el movimiento, el trabajo puede hacerse progresivamente más activo. Buscamos recuperar movimientos y funciones importantes para cada persona y trabajar su control.

Y si aparecen sincinesias, el objetivo vuelve a cambiar.

En ese momento adquiere especial importancia aprender a realizar un movimiento reduciendo simultáneamente otro movimiento involuntario.

Por eso preferimos hablar de una rehabilitación individualizada y progresiva, y no de fases rígidas por las que necesariamente tengan que pasar todos los pacientes.

¿Hay que empezar a hacer muchas muecas delante del espejo?

No.

Más esfuerzo no significa necesariamente mejor movimiento.

Especialmente durante la recuperación, queremos evitar convertir la rehabilitación en una sucesión de gestos máximos y repetidos sin prestar atención a cómo se están realizando.

El espejo puede utilizarse como una herramienta de biofeedback, especialmente para aprender a identificar movimientos asociados no deseados.

El espejo es una herramienta. No el tratamiento en sí mismo.

¿Qué son las sincinesias?

Las sincinesias son movimientos involuntarios que aparecen asociados a un movimiento voluntario.

Por ejemplo: sonríes y se te cierra involuntariamente el ojo. O intentas cerrar los ojos y se mueve la boca. También pueden aparecer otros patrones de contracción conjunta.

Después de una lesión del nervio facial puede producirse una regeneración axonal aberrante, entre otros mecanismos de reorganización neural, de manera que determinadas acciones que anteriormente podían realizarse independientemente empiezan a aparecer asociadas.

No significa que la parálisis haya vuelto. Es una posible secuela de la recuperación del nervio facial.

¿Qué puede hacer la fisioterapia cuando aparecen sincinesias?

Esta es una de las áreas donde el papel de la rehabilitación facial está mejor definido.

Las recomendaciones internacionales consideran el entrenamiento facial como tratamiento de primera línea de la sincinesia, utilizando especialmente estrategias de reentrenamiento neuromuscular y biofeedback.

El objetivo es aprender a realizar movimientos de forma más selectiva.

Por ejemplo, si al sonreír se cierra involuntariamente el ojo, podemos trabajar una sonrisa de menor amplitud buscando reducir simultáneamente la contracción ocular asociada.

A medida que mejora el control, progresamos.

Es un trabajo de coordinación y selectividad, no simplemente de fuerza.

¿Hay que fortalecer los músculos de la cara?

Esta pregunta necesita matices.

Una lesión nerviosa no funciona exactamente igual que la pérdida de fuerza que aparece después de tener una pierna inmovilizada.

El músculo facial necesita recibir la señal procedente del nervio.

Por eso no tiene sentido reducir toda la rehabilitación a «fortalecer la cara».

En determinadas fases puede existir trabajo activo progresivo, pero el entrenamiento debe adaptarse al estado de recuperación y a los déficits concretos de cada persona.

En especial cuando existen sincinesias, la calidad y selectividad del movimiento adquieren más importancia que intentar producir contracciones cada vez más fuertes.

¿Los masajes ayudan?

Las técnicas manuales pueden utilizarse como complemento en determinados pacientes que presentan sensación de tensión, rigidez o problemas de movilidad de los tejidos.

Pero debemos diferenciar aliviar determinadas sensaciones de afirmar que un masaje regenera el nervio.

El masaje no hace que el nervio facial vuelva a crecer.

Por eso, cuando se utiliza, forma parte de un programa más amplio y responde a un objetivo concreto.

¿Y la electroestimulación?

La electroestimulación facial ha sido un tema controvertido durante años.

Las revisiones clásicas no encontraron evidencia suficiente para recomendarla de forma rutinaria. Sin embargo, investigaciones posteriores han estudiado protocolos específicos y han encontrado algunos resultados potencialmente favorables.

Aun así, existe variabilidad en los parámetros utilizados y limitaciones metodológicas.

Por eso no creemos que sea científicamente correcto afirmar ni que «toda parálisis facial necesita electroestimulación» ni que «la electroestimulación está siempre contraindicada porque produce sincinesias».

Su posible utilización debe individualizarse según el paciente, el momento de recuperación, el objetivo y el protocolo empleado.

¿Y el bótox para las sincinesias?

La toxina botulínica puede ser útil en pacientes seleccionados con sincinesias.

Su objetivo es reducir temporalmente la actividad de determinados músculos que se contraen de manera involuntaria o excesiva.

No tiene por qué plantearse como una alternativa a la rehabilitación. Puede combinarse con el entrenamiento facial cuando está indicado.

Las recomendaciones internacionales sitúan el entrenamiento facial como primera línea, la toxina botulínica como otra de las principales opciones terapéuticas y reservan la cirugía para pacientes seleccionados.

¿Y si no puedo cerrar bien el ojo?

Esto merece especial atención.

El cierre palpebral incompleto puede dejar la superficie ocular desprotegida y provocar sequedad y lesiones corneales.

En una parálisis facial reciente, proteger el ojo es prioritario.

Las medidas concretas deben ser indicadas por el equipo sanitario.

Si aparece dolor ocular, enrojecimiento importante, sensación intensa de cuerpo extraño o cambios en la visión, debe realizarse una valoración médica.

Antes de preocuparnos por recuperar una sonrisa perfecta, debemos asegurarnos de que el ojo está protegido.

Entonces… ¿cuándo puede ayudarme la fisioterapia?

Puede ser interesante realizar una valoración especializada si tienes una parálisis facial y quieres acompañar el proceso de recuperación, si el movimiento está comenzando a regresar, si notas dificultades funcionales o si posteriormente aparecen sincinesias, tensión, asimetrías o dificultad para controlar determinados gestos.

El tratamiento debe adaptarse al diagnóstico, al momento de recuperación y a las características de cada persona.

En FisioCodina no buscamos que hagas cientos de ejercicios delante de un espejo.

Queremos ayudarte a recuperar movimientos cada vez más funcionales, coordinados y controlados y darte herramientas para entender qué está ocurriendo durante tu recuperación.

Porque en la rehabilitación facial no se trata únicamente de volver a mover. Se trata de recuperar la mejor función facial posible.

Cómo es la primera consulta

La primera cita dura unos 60 minutos y se hace en sala individual. Empezamos por la historia clínica: cuándo empezó, cómo empezó, qué diagnóstico tienes, qué pruebas o tratamientos te han indicado y cómo ha evolucionado hasta hoy.

Después valoramos la función facial: qué movimientos hay, con qué calidad se hacen, si aparecen movimientos asociados no deseados y qué gestos concretos te limitan en el día a día.

Te explicamos qué hemos encontrado antes de empezar a tratar, y te decimos con franqueza qué es razonable esperar en tu caso. Si tu situación necesita primero una valoración médica, neurológica u oftalmológica, te lo diremos y te orientaremos.

Blanca Codina es fisioterapeuta especializada en la región orofacial y craneomandibular. Puedes ver aquí su trayectoria y su formación.

La sesión individual cuesta 70 € y el bono de 5 sesiones, 310 €, es decir 62 € por sesión. Ver las tarifas al detalle.

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